Minha gestação com diabetes

Meu maior medo em relação ao diabetes era a gravidez, mas com planejamento é possível obter sucesso e ainda mais saúde

Luciana Oncken | 21/05/2019
Fotos: Rachel Guedes

Às 24 semanas da minha gestação com diabetes, dei uma entrevista à Tânia Morales, da CBN, sobre a maternidade com diabetes. O ano era 2009, e eu usava meu blog, criado três anos antes, para relatar a minha experiência com a gravidez e a relação com o controle glicêmico nessa fase. Nem parecia a mesma que alguns anos antes havia comentado em outra entrevista, para uma revista especializada em Diabetes, sobre o medo de engravidar. Sim, sempre foi o meu maior medo em relação ao diabetes. Não é um medo infundado, mas com conhecimento e informação e, acima de tudo, planejamento, é possível ter uma boa gestação, mesmo com diabetes. E era essa a minha intenção ao compartilhar a minha experiência.

Independente do diabetes, toda mulher em idade fértil deve ser questionada, durante sua consulta ginecológica de rotina, sobre a intenção de engravidar. De acordo com a ginecologista da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Natália Cordeiro, em evento realizado pela ADJ Diabetes Brasil, no último sábado, 18 de maio, em São Paulo, é essencial para toda mulher pensar no planejamento familiar; e o profissional de saúde pode ajudar.

“A mulher tem o poder de decisão de quando engravidar”, destaca Natália. Sim e eu fui adiando essa decisão, até que a idade bateu mais forte e pensei que não queria ter de administrar além da gravidez com diabetes, uma primeira gravidez tardia. Eu estava com 33 anos quando decidimos que havia chegado o momento de enfrentar meu medo. E procurar mais informação a respeito para minimizá-lo.

A questão é que nessa fase entre o decidir e o engravidar ainda há um caminho a percorrer, por isso a necessidade do uso de métodos contraceptivos. Mulheres com diabetes devem receber ainda mais atenção na escolha do método, já que alguns hormônios não são indicados para quem apresenta a doença. “O estrogênio não é recomendado. Em mulheres com tipo 2, por exemplo, podem predispor à trombose. Em alguns casos, quando combinado com progesterona pode ser liberado, mas há o alerta de que se deve considerar caso a caso!”, aponta a ginecologista. Segundo Natália, os melhores contraceptivos para mulheres com diabetes são os a base de progesterona, que também incluem, além da pílula, os implantes e os dispositivos intrauterinos. Como eu nunca me senti bem tomando pílula anticoncepcional, e, também, por ser aquela pessoa que esquece de tomar medicamento, nossa opção sempre foi o uso de preservativo. Depois de ter filho, optei pelo uso do dispositivo intrauterino com hormônio, já que não pretendia engravidar tão cedo (o DIU dura cinco anos) e ainda era uma forma de tratamento para controle dos meus miomas.

Há alguns cuidados comuns em mulheres com e sem diabetes, mas no nosso caso o planejamento é ainda mais necessário para o sucesso da gestação e o bom controle antes. O planejamento permite que façamos ajustes de estilo de vida e de medicações ou insulina. Na fase de preparo para engravidar, intensifiquei a atividade física, melhorei a minha alimentação. Talvez só tenha faltado incluir a insulina na rotina, mas como o meu diabetes não é tipo 1, não sabíamos se haveria necessidade de insulina, ou se a mudança no estilo de vida já seria suficiente nos primeiros meses. Depois que parei de evitar a gravidez, demorei nove meses para engravidar, já tomando ácido fólico, e fazendo exames de controle glicêmico, rins, fundo de olho, entre outros, em intervalos menores de tempo.

Mantendo o controle

Um dos marcadores que a gente conferia sempre era a hemoglobina glicada. Quando engravidei ela estava em 6,5%. “A hemoglobina glicada (exame que traz a média de glicemia dos últimos três meses) deve estar abaixo de 7%”, ressalta a endocrinologista Denise Franco. Eu estava na meta. Outra questão era controle de peso, por isso investi mesmo na dupla atividade física e alimentação equilibrada, fazendo, inclusive, acompanhamento com uma nutricionista.

Um dos medos que eu tinha relacionado à gestação era não conseguir um bom controle e “fazer mal para o meu bebê”. O controle durante a gestação é essencial para a saúde não só da mãe, mas também do feto. Evitar grandes variações entre hiperglicemia e hipoglicemia, ajustar semana a semana as necessidades de insulina junto ao profissional de saúde, medir a glicemia em média dez vezes ao dia, controlar a alimentação (com contagem de carboidrato), incluir atividade física na rotina. Na gravidez, o controle glicêmico deve ficar o mais próximo possível de uma faixa normal de glicemia. Jejum entre 90 e 100, pós-prandial (duas horas após a refeição), até 140. O desafio é que os hormônios, à medida que a gestação avança, fazem o controle ir ficando cada vez mais difícil, por isso a necessidade de monitorização contínua e ajustes semanais. Posso dizer que consegui, na maior parte do tempo, atingir as metas. Não foi fácil. Exigiu de dez a doze dextros diários (exames de ponta de dedo), e administração de insulina sete a oito vezes ao dia, correções.

O mal controle durante a gestação pode levar a taxas aumentadas de abortamentos espontâneos e anomalias fetais, além da macrossomia fetal (crescimento do feto acima do normal). Um estudo de revisão, realizado em 2008 pela disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre e Serviço de Endocrinologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição de Porto Alegre mostrou que valores de hemoglobina glicada maiores que 8% são relacionados a risco de malformações três a seis vezes maior do que quando a hemoglobina glicada está abaixo de 8%. Também pode ocorrer o aumento do líquido placentário, com necessidade de puncioná-lo.

Uma fábrica de hormônios

O corpo da mulher sofre muitas alterações nesse período. O metabolismo precisa se adaptar para suprir as necessidades do feto, e a placenta tem um papel essencial aí. É por meio dela que o feto recebe nutrientes necessários para o seu desenvolvimento. Mas não é só isso. A placenta acaba sendo uma fonte de hormônios que reduz a ação da insulina; e o corpo reage aumentando sua produção. Em mulheres com diabetes, ou que desenvolvem o diabetes gestacional, o processo não é capaz de compensar a produção desses hormônios chamados diabetogênicos, e o resultado é o aumenta da circulação de glicose no sangue.

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Outro medo que eu tinha relacionado à gestação era a necessidade de usar insulina. Não tenho medo de injeção nem nada, não sei ao certo porque tinha tanto medo de usar insulina, talvez por conta das hipoglicemias das quais ouvia relatos. Sabe-se que no primeiro trimestre predominam efeitos de utilização da glicose materna pelo feto, o que pode levar a uma tendência de hipoglicemia e redução das necessidades de insulina. Foi mais fácil do que eu pensava. Durante a gestação me adaptei muito bem ao suso da insulina (salvo algumas vezes que errei as contas), fazia contagem de carboidrato, o que me deixava mais no controle da minha glicemia.

Já por volta da 18ª semana tem início a resistência à ação da insulina que progride no terceiro trimestre a níveis semelhantes aqueles observados no diabetes mellitus tipo 2 (DM2). A sensibilidade periférica à insulina no terceiro trimestre cai 50%, e a produção hepática de glicose é 30% maior do que no início da gestação. Eu senti uma alteração intensa na produção desses hormônios todos por volta de 20ª semana. A minha necessidade de insulina aumentou exponencialmente. Fui viajar para fora do país e levei a insulina quase contata, com base no que eu usava até então. Foram 15 dias de sufoco para conseguir ajustar a insulina e fazer com que ela durasse até o final da viagem.

O que acontece é que a resistência insulínica que aparece já no segundo trimestre serve para levar nutrientes para o feto em desenvolvimento, permitindo ao mesmo tempo o acúmulo de tecido adiposo materno (gordura). Esse processo acaba por aumentar o nível de insulina circulante. Em mulheres não-diabéticas o pâncreas compensa a demanda periférica aumentada, o que não ocorre em mulheres com diabetes.

Com 35 semanas de gestação

Denise Franco lembra que é muito importante o ajuste das doses de insulina ao longo dos nove meses. A média do aumento da necessidade de insulina durante a gestação em mulheres que já apresentavam diabetes antes da gestação é 114%. Há uma relação aí com o ganho de peso, especialmente entre a 20ª e a 29ª semana de gestação, com o peso pré-gestacional, e o tempo de diabetes antes da gestação. Por isso a necessidade de uma avaliação cuidadosa antes da concepção. “Precisamos de um trabalho conjunto entre a equipe que atende essa paciente, o problema é que muitas vezes ela só conta com um profissional para fazer esse atendimento, mas o ideal é que haja um trabalho em equipe, pelo menos entre o ginecologista e o endocrinologista”, salienta Denise. Ou seja, o atendimento que eu tive com endocrinologista, ginecologista e nutricionista é raro, infelizmente.

Cuidados essenciais

A endocrinologista lembra que é preciso considerar as complicações crônicas do diabetes, se essa mulher já tem alguma complicação, a fim de reduzir o impacto de morbidade materno-fetal. O exame de fundo de olho se faz necessário, uma vez que a retinopatia proliferativa pode avançar durante a gestação. Eu fiz o exame antes da gestação, durante e depois. Tudo em ordem. Em caso de nefropatia (doença relacionada à função renal), não há complicações caso a mulher não apresente nenhum comprometimento anterior. No caso de já haver uma nefropatia, é preciso avaliar. Nefropatias leves normalmente não são agravadas pela gestação, mas é preciso acompanhar mês a mês. Eu não tinha nenhum grau de comprometimento renal, mesmo assim as profissionais que me atenderam verificavam com frequência a minha função renal por meio de exames laboratoriais. Mulheres com diabetes também têm mais tendência a apresentar infecção urinária, por isso o controle deve ser feito rotineiramente. E a cada 15 dias eu batia ponto no laboratório para fazer exame de urina. Quanto à neuropatia, não existem evidência suficientes que demonstrem piora durante a gestação. Na presença de doença cardiovascular, deve se avaliar o risco, já que costuma se contraindicar a gestação nesses casos. Infartos do miocárdio durante a gestação têm alto risco de mortalidade materno-fetal.

Algo que a minha ginecologista me explicou desde as primeiras semanas é que ,de forma alguma, o diabetes por si só tem indicação de cesárea, algo que Natália reafirmou durante o encontro na ADJ Diabetes Brasil. “O mais indicado é sempre o parto normal”, frisou.

Meu filho veio antes, às 36 semanas, mas isso não tem nenhuma relação com o diabetes. Entrei em trabalho de parto antes e tive meu filho, hoje com nove anos, de cesárea, por conta de uma cirurgia no útero que havia feito pouco tempo antes de engravidar. Ele nasceu com peso saudável e não precisou de UTI ou de mais tempo de hospital.

Amamentação

Amamentei o Lucas até ele completar dois anos e meio. Durante este período não tive necessidade de usar insulina ou qualquer outro medicamento. A perda de glicose e calorias era suficiente para manter meu controle. Mas não é sempre que isso ocorre e cada mulher é diferente. A amamentação pode predispor a quadros de hipoglicemia, por isso é sempre importante medir antes e amamentar. “Caso não seja possível medir, é importante consumir pelo menos 15 gramas de carboidrato”, recomenda Denise Franco.  “A tendência da mulher na fase pós-parto é focar toda a sua atenção no bebê, mas é preciso manter o controle”, aconselha a endocrinologista.

Compartilhar para cuidar

Eu tenho MODY, um tipo de diabetes monogênico. Hoje, tenho 15 anos de diabetes, sem complicações e mantenho há quase 13 anos o blog Viver com Diabetes. Compartilhar a minha experiência na gestação com diabetes foi importante como forma de manter o meu controle e apoiar outras mulheres a buscarem informações e planejarem as suas gestações. Com conhecimento e controle é possível ter sucesso e realizar o sonho da maternidade. Meu filho está com nove anos, lindo e saudável.

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